Žádost o výpis z matriky

Magistrát města ...........

Odbor správní a živnostenský

Adresa:

Ž Á D O S T  o vydání potvrzení o údajích uváděných ve sbírce listin

Datum:

Žádám o vydání potvrzení o údaji uvedeném ve sbírce listin:   narození*:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Jméno a příjmení (u potvrzení o údaji ve sbírce listin narození rodné příjmení) osoby, jíž se matriční událost týká

…………………………………………………………………………………………………………………………………………., 

Druh, datum a místo matriční události

Údaj, který má být potvrzen: Presný čas narození

Žadatel/ka:

podle § 8a odst. 1 zákona č. 301/2000 Sb., ve znění pozdějších předpisů, vydá krajský úřad potvrzení o údajích uváděných ve sbírce listin, kterou vede: fyzické osobě, které se zápis týká, nebo členům její rodiny, jejím sourozencům a dále zmocněncům těchto osob. Za členy rodiny se pro účely tohoto zákona považuje manžel, partner, rodiče, děti prarodiče, vnuci a pravnuci.

Jméno, příjmení:

Datum narození:

Adresa žadatele:

včetně PSČ

Příbuzenský poměr:

*) nehodící se škrtněte

.................................................... podpis žadatele

Prikladam potvrzeni o platbe spravniho poplatku

Upozornění: Vydání potvrzení podléhá správnímu poplatku ve výši 50 Kč (Položka 3 písm. a) zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích), a to i v případě negativního nálezu.

Správní poplatek uhrazen ve výši (vyplní matrikář):................Kč dne: ......................... č. stvrzenky: ..................................

Potvrzení odesláno dne / převzato osobně* dne: ............................................................................................................... podpis matrikářky: